Министерство здравоохранения
Российской Федерации
_________________________
Наименование учреждения |
|
Код формы по ОКУД ________
Код учреждения по ОКПО ____
Медицинская документация
Форма № 159/у-02
Утверждена Минздравом России
«20» февраля 2002 г. № 58 |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»
Лагерь ________________________________________ Дата прибытия « _____ » _______ 200 г.
Смена № _____ Отряд № _____ Путевка № _______________________________
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дата рождения « _____ » ____________________ 19 г. Класс ______________________
Адрес места жительства ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес, домашний телефон)
Страховой полис обязательного медицинского страхования _______________________________
Серия ____________ № __________ ____________________________________________________
(наименование страховой компании)
Мать* _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество)
___________________________________________________________________________________
(место работы, телефон)
Отец * _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество)
___________________________________________________________________________________
(место работы, телефон)
* - лица, их заменяющие
СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ РЕБЕНКА
Анамнез (данные о развитии ребенка, травмах, перенесенных заболеваниях, в том числе инфекционных, аллергоанамнез) ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего обострения) _______
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Примечание: Настоящая карта заполняется на основании медицинских данных, содержащихся в форме № 112/у «История развития ребенка», форме № 063/у «Карта профилактических прививок».
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ мочи _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дата _______________200 г. Общий анализ крови _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дата _______________200 г. Анализ кала на яйца гельминтов ________________________________________ Дата _______________200 г.
ОСМОТР НА ПЕДИКУЛЕЗ, КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ
_____________________________________________________________________________________________ Проводилась санитарная обработка (да, нет) Дата осмотра _________________ 200 г.
ДАННЫЕ О ПРОВЕДЕНИИ ПРИВИВОК
1. Против туберкулеза ________________________________________________________________________ 2. Против полиомиелита _______________________________________________________________________ 3. Против коклюша, дифтерии, столбняка _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 4. Против дифтерии, столбняка (АДС) _____________________________________________________________ 5. Против дифтерии, столбняка (АДС-М) ________________________________________________________ 6. Против дифтерии (АД-М) ___________________________________________________________________ 7. Против кори, эпид. паротита, краснухи (MMR или моновакцины) __________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 8. Против гепатита В ___________________________________________________________________________ 9. По эпидемиологическим показаниям ____________________________________________________________
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
Физическое развитие _________________________________________________________________________ Нервно-психическое развитие __________________________________________________________________ Группа здоровья I II III (нужное обвести кружком)
Медицинская группа для занятий физической культурой:
Основная, Подготовительная, Специальная (нужное подчеркнуть)
Режим - общий, щадящий (нужное подчеркнуть)
ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
Дата заполнения « ___ » ____________ 200 г. Врач ________________________ ( )
М.П. Главный врач _________________ ( )
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ остается в ВДЦ «Океан», «Орленок»
Эффективность пребывания (динамика антропометрических показателей, функциональных проб, изменений в соматическом статусе, физическом развитии и т.д.) ________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
Эффективность оздоровления: выраженный оздоровительный эффект, слабый, отсутствует
(нужное подчеркнуть)
Перенесенные заболевания, травмы (в период пребывания в ВДЦ) __________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Контакт с инфекционными больными ___________________________________________________________ Диагноз при выбытии из ВДЦ _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Рекомендации _________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Оставлен (а) до выздоровления ___________________________________________________________________
(дата, место госпитализации, диагноз)
______________________________________________________________________________________________ Оставлен(а) на повторную смену _________________________________________________________________
« ____ » ___________ 200 г. Врач ________________________________ ( )
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН подлежит возврату в детскую поликлинику по месту жительства ребенка
Эффективность пребывания (динамика антропометрических показателей, функциональных проб, изменений в соматическом статусе, физическом развитии и т.д.) ________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
Эффективность оздоровления: выраженный оздоровительный эффект, слабый, отсутствует
(нужное подчеркнуть)
Перенесенные заболевания, травмы (в период пребывания в ВДЦ) __________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Контакт с инфекционными больными ___________________________________________________________ Диагноз при выбытии из ВДЦ _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Рекомендации _________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Оставлен (а) до выздоровления ___________________________________________________________________
(дата, место госпитализации, диагноз)
______________________________________________________________________________________________ Оставлен(а) на повторную смену _________________________________________________________________
« ____ » ___________ 200 г. Врач ________________________________ ( )
ПОРЯДОК медицинского отбора и направления детей во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»
1. Медицинская карта (форма № 159/у-02) заполняется участковым врачом-педиатром с комплексной оценкой состояния здоровья ребенка за две недели до начала срока путевки.
2. Во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок» направляются учащиеся 6-10 классов в возрасте 11-15 лет.
3. Справка об отсутствии контакта с инфекционными больными в школе (классе) и по месту жительства выдается амбулаторно-поликлиническим учреждением или в центрах Госсанэпиднадзора за 3 дня до отъезда. Справка прилагается к медицинской карте.
4. Дети должны быть привиты по возрасту и с учетом эпидемиологической ситуации на территории.
5. Санация полости рта обязательна.
6. Дети, не имеющие перечисленных медицинских документов или имеющие противопоказания по состоянию здоровья, возвращаются обратно с сопровождающим лицом за счет направившей организации. Сведения о неправильном отборе детей направляются в территориальные органы здравоохранения.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»
1. Все заболевания в остром периоде.
2. Хронические заболевания в период обострения*.
3. Инфекционные и паразитарные болезни, в т.ч. туберкулез.
4. Злокачественные новообразования любой локализации.
5. Психические расстройства, сопровождающиеся расстройством поведения и нарушением социальной адаптации.
6. Болезни органов пищеварения, сопровождающиеся значительным дефицитом веса и отставанием в физическом развитии, печеночная недостаточность.
7. Болезни мочевыделительной системы с нарушением функций, почечная недостаточность.
8. Тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата, последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин, требующие индивидуальной помощи и ухода.
9. Эпилепсия.
10. Болезни системы кровообращения**.
11. Болезни органов дыхания**.
12. Болезни эндокринной системы, а также инсулинозависимый сахарный диабет**.
13. Анемии и другие болезни крови и кроветворных органов**.
* - целесообразность и сроки направления детей с хроническими болезнями, находящимися в стадии ремиссии, определяются врачами специалистами по профилю заболеваний.
** - заболевания в стадии декомпенсации (тяжелая форма).
|