АНКЕТА для ДЕТСКОГО ЛАГЕРЯ (заполняется родителями)
в 2х экземплярах на детей, выезжающих индивидуально (ПРИЛОЖЕНИЕ к Договору)
1. Фамилия, имя ребенка_____________________________________________________________________
2. Возраст_______ лет, дата рождения__________________ № школы__________ город________________
3. Бывал ли ребенок в лагерях: в Подмосковье _______, на море (РФ, Крым)_______, за рубежом ________
что понравилось? _______________________________не понравилось?____________________________
4. Увлечения Вашего ребенка (кружки, секции, хобби и т.д.) ________________________________________
5. Есть ли противопоказания для занятия спортом? _______________________________________________
6. Как ребенок плавает? не умеет / немного держится на воде / боится воды / плавает / хорошо плавает
(нужное обвести)
7. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то какие?
__________________________________________________________________________________________
8. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? Хронические заболевания____________________________,
какие инфекционные болезни перенес, возможно ли обострение? ________________________________
были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последние полгода _______________________
подробней о проблемах, _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
медикаменты в лагерь брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно,
что это за лекарство, как его принимать и не забудьте сдать при оформлении документов в ФИРМУ __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
9. Характер Вашего ребенка (скрытный, общительный, застенчивый, стеснительный)___________________
(нужное подчеркнуть) или иное
10. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками или взрослыми? ________________________
___________________________________________________________________________________________
11. Внимание! Этот пункт касается детей старше 14 лет. Разрешаете ли Вы Вашему ребенку
курить_________ (да, нет), употреблять алкогольные напитки ________ (да, нет),
Рекомендации вожатому в случае нарушения ребенком этих запретов ____________________________
___________________________________________________________________________________________
12. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
13. Если ребенок хранит личные деньги у себя, то ответственность за их сохранность вожатый не несет.
Если Вы сдаете личные деньги ребенка на хранение вожатым, то заполните таблицу:
Количество карманных денег |
Рекомендации вожатому по выдаче денег ребенку
(как часто и какими частями выдавать, укажите, на какие доп. услуги) |
|
|
Карманные деньги сдаются в незапечатанном, подписанном конверте вместе с основным набором документов, за 3 дня до выезда детей в лагерь при получении посадочного талона в ФИРМУ.
14. Экстренная связь. В случае, если, во время отдыха ребенка родители находятся в Москве, в таблице указываются домашний телефон, а если будут отсутствовать, телефон ответственного лица (совершеннолетнее лицо, которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых вопросов по ребенку) ФИО ______________________________________________________________)
Контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный)
|
Домашний адрес (подробно) |
|
|
Ф.И.О., заполнившего анкету__________________степень родства_______________подпись _________ дата ____
|